中欧体育(zoty)-以医联体推进分级诊疗还需迈过5道坎
目前，我国不存在公共卫生资源总量严重不足、结构不合理、产于不平衡、供给主体比较单一、基层服务能力脆弱等问题。1997年中共中央、国务院《关于公共卫生改革与发展的要求》中**明确提出创建双向转诊制度；2009年新一轮医改方案中再度具体了要实行社区、医院间双向转诊制度；国家公共卫生计生委将要实施分级医疗指导意见，希望实行社区医院首诊制，探寻创建社区卫生服务机构与大医院双向转诊制度[1]。
通过大医院与社区卫生服务机构之间创建双向转诊制度，构成“小病在社区，大病到医院，康复返社区”的医疗卫生服务格局[2]，即分级医疗模式，在一定程度上做“资源共享、优势互补、互利共赢”。 本研究通过对上海浦东新区北区某医联体所下辖医院临床医师和患者展开取样问卷调查，理解该医联体双向转诊工作现状，探究影响双向转诊有效地运营的各种因素，并针对找到的问题明确提出涉及建议，为更进一步深入开展双向转诊工作获取科学依据。
1 对象与方法 1.1 调查对象 本次调查共计派发问卷470份，有效地重复使用423份，有效地回收率90.0%；其中向医师派发问卷120份，重复使用有效地问卷107份，有效地问卷回收率为89.2%；向患者派发问卷350份，有效地重复使用问卷316份，有效地问卷回收率为90.3%。 1.2 调查方法 查询涉及文献及专家咨询后，制订“对双向转诊制度理解的调查问卷”。对2015年12月至2016年11月在上海市第七人民医院中医医联体辖6家医疗机构的临床医师及患者展开问卷调查。
由经过统一培训的调查人员展开现场调查，使用不记名填上，对有必须的调查对象采行一对一指导填上问卷。 1.3 统计资料方法 使用Epidate软件创建数据库对数据展开双人载入，并展开比对。
运用SPSS19.0软件展开统计学分分析，计数资料以频数（百分比）回应，使用卡方检验或Fisher‘s 检验，P0.05统计资料具备显著性差异。 2 结果 2.1 调查对象基本情况 2.1.1 被调查患者基本信息 被调查的316位患者中，男性167人（52.8%），女性149人(47.2%)；平均年龄44.3±7.84岁；大学及以上学历47人（14.8%），高中152人（48.1%），初中及以下117人（37.0%）；城镇医疗**109人（34.5%），小城镇医疗**90人（28.5%），新型农村合作医疗**75人（23.7%），自费42人（13.3%）；慢性内科疾病216事例（68.4%），恶性肿瘤41事例（13.0%），妇科疾病32事例（10.1%），骨科及外科疾病27事例（8.5%）。 2.1.2 被调查医师基本信息 被调查的107名医师中，三级医院医师35名（32.7%），社区卫生服务中心医师72名（67.3%）；学历方面：博士2名（1.9%），硕士34名（31.8%），本科45名（42.1%），大专20名（18.7%），大专以下1名（0.9%）；工作年限：10年以上20名（18.7%），5-10年64名（59.8%），5年以下23名（21.5%）。 2.2 对双向转诊的尊重情况 调查表明，医患双方对转诊制度的认同度皆多达50%，指出双向转诊制度是减轻“看病难、看病贵”的最重要措施，其中医师中尊重人数56人（52.3%），患者中尊重人数247人（78.2%），患者较医师认同度更高（P0.05），提醒患者更加不愿通过分级医疗取得更多更好的医疗资源；此外，医师中47人（43.9%），患者中131人（41.5%），指出双向转诊制度是减轻医改压力的最重要措施；但是，多达一半的医师（61人，57.0%）和患者（173人，54.7%）对双向转诊制度的前景回应不悲观，指出不是减轻医改压力的最重要措施。
2.3 对双向转诊的理解情况 调查对象中，六成以上医师知悉本院创建并正在实行双向转诊，而只有两成患者知悉，两者知晓率有明显差异（P0.05），患者的知晓率较低有可能与医联体在所辖医疗机构宣传严重不足有关。在针对患者展开的转诊意向调查中，六成以上的患者期望至二级以上医院首诊治，但半数以上患者则不愿在社区门诊随访。
与部分患者了解谈话，自由选择首诊与随访的医疗机构意向有所不同，这与患者的医疗习惯、费用疑虑等有关。（闻表格1）表格1 医患对双向转诊的理解情况（n，%） 2.4 影响双向转诊积极开展的原因 问卷分别针对患者与医师理解影响双向转诊积极开展的原因，统计资料出有频率**低的前4项条目（闻表格2）。
调查结果显示从患者角度，宣传、对基层医疗机构医疗技术的信任度、就医体验方便性等是影响双向转诊前进的最重要因素；而从医师角度，政策、奖励机制及信息化是有可能妨碍双向转诊发展的最重要原因。表格2 影响双向转诊积极开展的原因调查（n，%） 3 辩论分析 区域医疗联合体（全称“医联体”）是目前我国构建分级医疗的最重要方式。医联体的建设对于建构分级医疗、急慢共管、双向转诊的医疗模式，强化各级医疗机构之间的分工协作，优化配备公共卫生资源，便利居民就医具备最重要意义[3]。
当前我国医联体形式多样，从资源整合的方向来看，医联体分成纵向型医联体和横向型医联体；从连结的密切程度来看，医联体分成松散型医联体和密切型医联体；从连结内容来看，医联体分成综合医联体和专科医联体[4，5]；从覆盖面积区域来看，医联体大体分成城区医疗机构牵头、县域医疗机构同步、城市大医院与县级医院对口连结及省域医疗机构联盟[6]。除此之外，从连结媒介来看，还包括远程医联体[7]。 上海自2011年起即开始重新组建并实行医联体模式，可以通过资源共享、人才流动、优势技术有序、信息平台共用等方式[8]，构成对社区患者人群有效地的医疗管理模式。上海市第七人民医院医联体坐落于浦东新区北区，于2015年月启动，由一家三甲中西医融合医院与5家社区卫生服务中心构成，通过在医联体区域内创建双向转诊、信息分享平台、对口扶植和基层指导等制度构建医联体的可行性建设。
目前主要以中西医融合预防高血压、糖尿病为两个病种积极开展病种创建双向转诊管理流程：制作双向转诊医疗卡，由社区医师出示，病人持卡前来就医。经过两年的初期建设，已完成双向转诊逾500人次，效果显著。 此次调查牵涉到316名患者，107名医师，其中还包括社区卫生服务中心医师72名，较好的覆盖面积了多个社区，使调查结果极具说服力。
调查结果说明了了双向转诊制度建设仍不存在较多问题，主要集中于在医患双方对双向转诊制度的认同度严重不足，缺乏可操作性，仍未在广大社区居民中构成就医的广泛习惯，在医疗机构仍未构成规范化的鼓舞制度及政策承托，以及信息化平台的脆弱等。建议可从以下几个方面增进双向转诊的可持续发展。 3.1 完备医联体内协作机制 对于医联体协作机制问题，必须有一个完备的制度来保障机制的运营，但一个完备的制度必须大大地实践中以检验其合理性。医联体内部建设领导小组定期举办会议，及时发现问题，及时排查问题。
可通过契约型模式鼓舞社区家庭医师向医疗体二三级医院运送病人，也可通过对口科室医疗技术扶植指导形式，为基层社区医疗中心获取合适病人源。 技术支持方面，可决定二级以上医院技术骨干到社区担任科主任等职务，定期决定人员至社区门诊；社区门诊处每月发布当月至该社区门诊的医务人员名单和时间，可由社区中心主任和居民联合监督，并向医院汇报；患者从医院下转至社区后，可拒绝原床位医生定期到社区查房，一定程度上确保下转的质量；同时，可决定社区医生分出厂转入上级医院当此自学。 3.2 构建医联体内资源共享 各社区医院可将基础检查以外的项目集中于送到二级以上医院，患者按“一级医院”的标准交纳检查费，上级医院缴纳成本费用，社区医院提供二者间差价，这样上级医院提升了仪器利用效率，社区医院取得了部分收益，患者节省了检查费用；同时，可正式成立医联体内影像临床中心，构建医联体内“检查互认”，有效地防止反复检查[9]。
3.3 建设转诊信息化平台 国务院近期印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中“希望二、三级医院向基层医疗卫生机构获取远程服务，利用信息化手段增进医疗资源横向流动。完善基于互联网、大数据技术的分级医疗信息系统。”因此基于互联网技术的信息化平台将使医联体内构建双向转诊获取通畅化反对，为三级医院向社区卫生服务中心获取更加便利、便利的远程医疗服务，比如远程救治、动态取得检验结果、分享患者信息和影像资料等。 3.4 优化双向转诊流程 通过在三级医院设置社区管理科，与医联体基层医院维持密切联系，明确负责管理社区医院各项反对工作以及患者转诊工作，为双向转诊获取地下通道，使流程优化，转诊便利。
可以搭起起基层医院与各临床专科之间的桥梁，不利于规范转诊评估标准和转诊路径，确实构建综合三级医院-基层医院一体化的双向转诊模式[10， 11]。 3.5 强化双向转诊及医联体的宣传力度 定期在医疗体各级医疗机构积极开展科普知识讲座、义诊咨询等向社区居民点评医联体及双向转诊医疗模式。利用纸质、网络及有线等媒体形式不断扩大推展区域牵头医疗的概念，强化对医联体模式的宣传报道，让群众意识到首诊在医联体内的基层机构可以享用大医院的优质医疗服务。 参考文献[1]杨立成，鲍琳辉，田义捐，等.医联体模式下建构双向转诊机制的探究[J].中国医院，2015，19(7)：33-35.[2]张勘，董伟.上海医疗服务体系现况分析及新医改未来发展的政策建议[J].中国公共卫生政策研究，2009，2(6)：32-35．[3]汤佳，王长青.医联体工作的PEST-SWOT模式研究分析.中国公共卫生质量管理，2016，23(6)：77-80.[4]医联体发展向专科化方向伸延[J].中国信息界-e医疗，2014，(5)：14.[5]黄柳.学科医联体问世[J].中国医院院长，2014，14：27.[6]万样波，朱夫，杨扬，等.镇江市创建密切型医疗联合体的探寻和实践中[J].中华医院管理杂志，2013，29(4)：263-266.[7]孙喜琢，宫芳芳，顾晓东，等.基乎远程区域医疗联合体的实践中与探寻--大连市中也医院为事例[J].现代医院管理，2013，03：8-10.[8]梁颖，鲍勇.基于区域医疗联合体的慢性病身体健康管理[J].中华全科医学，2012，10(8)：1309-1311.。
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